Lapsen huuli-suulakihalkion hoitopolku

Huulet, leuka ja suulaki kehittyvät lapsella raskauden toisen ja kolmannen kuukauden aikana. Ne muotoutuvat osista, jotka kasvavat yhteen. Joskus yhteen kasvaminen on kuitenkin epätäydellistä ja tällöin muodostuu halkio. Halkio voi olla huulessa tai suulaessa. Joskus halkio käsittää kaikki nämä rakenteet, joskus vain osan huulta tai suulakea. Halkio voi esiintyä vain toisella tai molemmilla puolilla kasvoja.

Huulisuulakihalkion syy on moninainen. Perintötekijöillä tiedetään olevan merkitystä, vaikkakaan perinnöllisyys ei noudata mitään yksinkertaista sääntöä. Lisäksi monet ulkoiset tekijät voivat vaikuttaa halkion muodostumiseen, mutta näitä tekijöitä on usein vaikea varmuudella osoittaa. Suomessa halkiovauvoja syntyy noin 120 vuodessa.

Yhdellä lapsella 500:sta vastasyntyneestä on halkio. Vanhemmat, joilla itsellään on ollut halkio voivat saada muita useammin halkiolapsen.

• Huulihalkio
• Suulaenhalkio
• Toispuoleinen huuli-suulakihalkio
• Molemminpuolinen huuli-suulakihalkio
• Piilohalkio

OYSissa sovitun toimintamallin mukaisesti halkiohoitajalle ilmoitetaan kaikista syntyneistä huuli- ja suulakihalkiovauvoista ja halkiohoitaja tapaa perheen jo synnytysvuodeosastolla. Tavoitteena on ensitiedon antaminen mahdollisimman pian vauvan syntymästä. Ensitiedossa korostuvat vauvan syöttämiseen liittyvät asiat ja halkiohoitaja tekee yhteistyötä hoitavien kätilöiden kanssa yhdenmukaisen ohjauksen varmistamiseksi. Vastasyntynyt pidetään äidin vierihoidossa, ellei vauvan voinnissa ole muuta mikä edellyttäisi lastenosastolle siirtämistä.

Myös lasta myöhemmin hoitava halkiokirurgi käyvät OYSin toimintatavan mukaan katsomassa OYSissa syntynyttä huuli- suulakihalkiovauvaa ja hänen vanhempiaan. Tällöin keskustellaan halkioon liittyvistä seikoista ja suunnitellaan ainakin alustavasti leikkausaikataulu. Huulihalkion leikkausaika sovitaan pääsääntöisesti tällä käynnillä. Myöhemmällä iällä tehtävää suulaenhalkion korjausleikkausta varten varataan yleensä poliklinikkakontrolli lähemmäksi leikkausikää.

Muualla kuin OYSissa syntyneistä käynnistetään hoidonvaraukset saapuneen lähetteen ja/tai synnytysyksikön muun ilmoituksen perusteella. Ensikäynti halkiohoitajalle ja/tai halkiokirurgeille järjestetään perheen toivomuksen mukaisesti joko lähipäiville synnytysvuodeosastolta kotiutumisen jälkeen tai myöhempään ajankohtaan. Perhe saa synnytyssairaalasta halkiohoitajan yhteystiedot. Halkiohoitaja tekee yhteistyötä ko. synnytysyksikön kanssa.

Mikäli lapselle aloitetaan teippi- ja/tai levyhoito ohjelmoidaan tarvittavat poliklinikkakäynnit yksilöllisesti.

Kaikille vauvoille, joilla on suulaessa halkio, järjestetään aika pienten lasten syömisasioihin erikoistuneelle puheterapeutille 4 kuukauden iässä. Tämän käynnin tarkoituksena on kartoittaa halkion mahdollisesti mukanaan tuomia haasteita etenkin lapsen soseruuan syömiseen ja opastaa vanhempia selviämään niistä.

Vauvoille, joilla on suulaessa halkio, järjestetään ensimmäisten elinkuukausien aikana  OYSiin poliklinikkakäynti korvalääkärille, joka tutkii lapsen korvat ja informoi vanhempia halkion vaikutuksista korviin ja tarvittaessa ohjelmoi korvien putkituksen suulaenhalkion korjausleikkauksen yhteyteen.

Huuli- ja suulakihalkiopotilaiden hoito vaatii monivaiheista ja moniammatillista erikoissairaanhoitoa. OYSissa on käytössä hoidonvarausohjelma, jonne tallennetaan lapsen suunniteltu sairaalaan kutsumisajankohta. Perheiden kannalta tämä tarkoittaa sitä, että heidän ei itse tarvitse varata aikoja, vaan ajat varataan sairaalasta käsin ja ilmoitetaan kotiin.

Halkiovauvan syöttämisessä tavoitteena on ravinnonsaannin turvaaminen mahdollisimman luonnollisella tavalla. Halkio sinänsä ei ole este suun kautta syöttämiselle eikä syömiselle. On vain löydettävä vauvalle ja äidille sopiva yksilöllinen syömismenetelmä.

Halkion rakenne vaikuttaa siihen, miten suuria lapsen syömisvaikeudet ovat. Huulihalkiovauvan imettäminen rinnasta voi hyvinkin onnistua, jos halkio on pieni.

Suulakihalkiovauvan imettäminen rinnasta onnistuu erittäin harvoin. Rintamaitoa voi hyödyntää pumppaamalla rintamaitoa esim. rintapumpulla ja antamalla maito tuttipullosta vauvalle.

Halkion vuoksi lapsen suusta on avoin yhteys nenäonteloon. Tämän vuoksi suussa ei pääse muodostumaan imemiseen tarvittavaa alipainetta.

Pulloruokinnassa voi kokeilla ensin tavallista (anatomista/suoraa) tuttia, jos halkio on pieni. Tavalliseen anatomiseen tuttiin voi myös tehdä reiän leikkaamalla terävillä saksilla viilto (-) tai  ristiin pienet viillot (+). Tällaisesta tutinreiästä maito ei tule liian vuolaasti vauvan syödessä.

Halkion ollessa laaja kieli ei saa kosketusta suulaesta, jolloin syöttäminen onnistuu paremmin erikoistuttipullolla.

Erikoistuttipullo, esim. Pigeon-tuttipullo on varustettu venttiilillä, jolloin pulloon ei synny alipainetta, ja tämä helpottaa vauvan syömistä. Maito tulee ulos lapsen omalla vähäiselläkin imuvoimalla paremmin ja lapsi saa imujen välissä levähtää, koska maitoa ei tule liian vuolaasti valumalla.

Syöttämisen on hyvä tapahtua rauhallisesti ja pitämällä lasta sylissä lähes pystyasennossa. Pystyasennossa sylissä syötetty lapsi ei niele ilmaa niin paljon, eikä saa ruokaa niin herkästi nenäänsä. Syönnin välillä ja syönnin lopuksi lasta on hyvä nostaa olkaa vasten röyhtäisemään, jotta lapsen mahdollisti nielemä ilma pääsee poistumaan.

Varhaisvaiheessa vauva syö ja nukkuu omaan tahtiinsa. Syöminen on usein halkiovauvalla hidasta, vauva syö vähän kerralla ja syöntivälit ovat yleensä lyhyitä, 2-3 tuntia.

Alkuvaiheessa on hyvä seurata vauvan syömistä esim. kirjaamalla ateriamäärät ja -ajat ylös. Näin selviää vauvan saama maitomäärä/vuorokausi. Oma terveydenhoitaja seuraa vauvan kasvua ja kehitystä tarvittavalla tiheydellä punnituksin ja halkiohoitaja soittaa tarvittaessa kotiin alussa. Tarvittaessa äiti voi ottaa myös itse yhteyttä halkiohoitajaan aina kun tulee kysyttävää.

Nenäimut

Suulakihalkiovauvoilla on taipumusta kaikesta huolimatta herkästi saada maitoa nenäänsä. Tämä ei ole mitenkään vaarallista, mutta aiheuttaa ylimääräistä limaisuutta ja rohinaa hengitysteihin. Tätä voi helpottaa imemällä nenästä erite pois, esim. apteekista saatavalla nenäimulla.

Nukkuma-asento

Lapsen nukkuma asento on hyvä olla vähän pääpuolesta kohotettu. Tämä helpottaa vatsassa olevan ilman poistumista ja estää maitoa niin herkästi nousemasta vauvan nenään.

Rintapumpun lainaus

Rintapumpun lainaaminen tai hankinta kannattaa tehdä ennen synnytysvuodeosastolta kotiutumista. OYSin maitokeittiö lainaa rintapumppua lastenosastolla olevien vauvojen äideille. Myös joissakin neuvoloissa on rintapumppuja lainattavana.

Huvitutti

Halkio sinänsä ei ole este huvitutin käytölle, mutta sen käyttöä rajoittaa halkiosta johtuva heikko imuteho. Huvituttia voidaan pidellä lapsen suussa, jolloin tutti pysyy lapsen suussa ja itkevä lapsi rauhoittuu saadessaan tutin imemisestä mielihyväaistimuksia.

Puheterapeutti osallistuu halkiolapsen hoitoon arvioimalla lapsen syömisvalmiuksia ja ohjaamalla hänen siirtymistään imemisestä soseen syömisvaiheeseen noin neljän kuukauden iässä poliklinikkakäynnin yhteydessä. Tapaamisia voi olla kerran tai enemmän sen mukaan paljonko ohjausta ja tukea lapsi ja perhe tarvitsevat. Pääasiassa käydään läpi soseen syömiseen liittyvät asiat halkion, syöttöpaikan ja –asennon, ruokailuvälineiden sekä syöttötekniikan osalta siten, että syöttämistä myös harjoitellaan kädestä pitäen poliklinikkakäynnin yhteydessä. Joskus on tarpeen ohjata myös siirtymistä sileistä soseista karkeampiin ruokiin.

Arviointikäynnin yhteydessä puheterapeutti kiinnittää huomiota myös lapsen ääntelyyn. Vanhemmat pyritään saamaan tietoisiksi lapsen ääntelystä ja heille annetaan ohjausta lapsen ääntelyn kehityksen aktivoimiseen ja tukemiseen.

Suurin osa halkiolapsista on täysin terveitä halkioon liittyviä ongelmia lukuun ottamatta. Osalla lapsista on kuitenkin myös muita poikkeavuuksia, jotka eivät aina tule esille välittömästi vastasyntyneenä. Lapsen kehityksellinen seuranta tapahtuu normaalisti omassa neuvolassa. Jos kehityksessä epäillään poikkeavuutta, lapsi ohjataan tutkimuksiin OYSin lastenneurologiseen yksikköön.

Halkiolapsen hoitoon erikoistunut sairaanhoitaja auttaa ja opastaa lapsen hoitoon liittyvissä asioissa. Tarvittaessa häneen voi ottaa yhteyttä.

Yhteystiedot: p. 050 5794 432, suvi.tainijoki(at)pohde.fi tai anu.palosaari(at)pohde.fi​ tai anna-maija.lapinkangas(at)​pohde.fi​

Halkio voi sijaita huulessa, suulaessa tai molemmissa. Halkiotyyppi ja halkion laajuus vaikuttavat hoitomenetelmän valintaan.

Huulenkorjausleikkaus tehdään 3–4 kuukauden iässä. Leikkauksessa korjataan huuli, sitä ympäröivä lihaksisto sekä alustavasti nenä. Nenä voi tarvita kasvun myötä myöhemmin lisää leikkauksia.

Suulakihalkion korjausleikkaus tehdään 6–12 kuukauden iässä halkion laajuudesta riippuen. Samassa yhteydessä korvalääkäri tutkii korvat ja laittaa usein putket korviin liimakorvakehityksen vuoksi.

Leikkausta varten lapsi kutsutaan leikkausta edeltävänä päivänä lasten kirurgiselle osastolle. Toimenpide tehdään nukutuksessa lasten leikkaussalissa. Operaation jälkeen samassa nukutuksessa korvalääkäri tutkii lapsen korvat ja laittaa tarvittaessa ilmastointiputket.

Leikkauksesta ja lapsen toipumisesta riippuen sairaalassa oloaika on keskimäärin 3–5 vrk. Vanhemmat voivat olla lapsensa seurana sairaalassa ja yöpyminen osastolla on mahdollista.

Huuli- ja suulakihalkiopotilaat tarvitsevat myöhemmin noin 9-11-vuotiaana vielä luusiirreleikkauksen hammasharjanteelle halkiokohtaan, jotta oikominen hampaistossa onnistuu. Usein pysyvä hammas halkioalueelta puuttuu, mutta oikojahammaslääkäri voi luusiirteen jälkeen ohjata kulmahampaan puuttuvan kakkoshampaan tilalle ja siitä muotoillaan kakkoshampaan näköinen hammas. Siten implanttihoitoa ei välttämättä myöhemminkään tarvita puuttuvan hampaan korvaamiseksi. Luusiirre otetaan lonkasta.

Suulakihalkiopotilailla voi aluksi olla haasteita puheessa vaikka suulaki on operoitu. Puhe voi olla epäselvää ja/tai nenäsointista. Foniatri ja puheterapeutti seuraavat puheen kehitystä ja ohjaavat tarvittaessa potilaan puheterapiaan kotipaikkakunnalle. Puheterapian avulla puhe usein selkiintyy, mutta noin joka viides suulakihalkiopotilas tarvitsee lisäksi puheenparannusleikkauksen, jonka avulla nenäporttia saadaan ahtautettua. Tämä tulee ajankohtaiseksi yleensä 4-6-vuotiaana.

Myös piilosuulakihalkiopotilas (ts. halkio on piilossa limakalvon alla) voi tarvita puheterapiaa ja puheenparannusleikkausta mikäli puhe on epäselvää tai nenäsointista. Leikkauksessa suulaen lihaksisto käännetään oikeaan asentoonsa ja suulakea samalla pidennetään. Se mahdollistaa yhdessä puheterapian kanssa puheen selkiytymisen.

Halkiotiimi seuraa halkiopotilaiden kasvua ja kehitystä kasvun päättymiseen saakka (18-20-vuotiaaksi) ja tarvittaessa myöhempäänkin. Huuli- ja suulakihalkiopotilailla yläleuan kasvu voi jäädä jälkeen alaleuasta tai yläleuka voi jäädä pieneksi myös puuttuvien hampaiden vuoksi. Siten hampaistoon voi kehittyä ristipurenta jota ei saada korjattua pelkällä oikomishoidolla vaan avuksi tarvitaan leukakirurgiaa. Usein riittää pelkkä yläleuan siirto eteenpäin (Le Fort I-leikkaus), mutta joskus myös alaleukaa pitää siirtää taaksepäin. Näin potilaan purenta ja samalla kasvojen ulkonäkö saadaan korjattua.

Pieniä nenän korjausleikkauksia voidaan tehdä kasvun aikana, mutta isommat nenän korjausleikkaukset tehdään vasta kasvun päätyttyä.

Leikkausta varten lapsi saapuu sovittuna päivänä OYSin lastenkirurgian vuodeosastolle. Leikkausta edeltävänä päivänä. Tulopäivänä  lapsesta otetaan verinäytteet ja toimintaterapeutti tekee hänelle mittojen mukaiset käsilastat. Vanhemmat voivat halutessaan käydä tutustumassa teho-osastolla, jonne lapsi siirretään leikkauksen jälkeen ainakin leikkausta seuraavaksi yöksi.

Nukutuksen ja leikkauksesta toipumisen vuoksi lapsen on oltava infektiovapaa. Tämän varmistaa lopullisesti nukutuslääkäri, joka tutkii ennen leikkausta eri halkioleikkauksiin menevät lapset, keskustelee vanhempien kanssa ja suunnittelee ja päättää nukutuksen aikaisen hoidon. Hoitavat kirurgit käyvät keskustelemassa vanhempien kanssa. Tarvittaessa lapsi käy korvalääkärin vastaanotolla.

Lapsen on mahdollista yöpyä vielä leikkausta edeltävänä yönä vanhemman kanssa muualla kuin sairaalassa; tästä voi sopia oman hoitajan kanssa.

Ennen leikkausta  lapsen on oltava ravinnotta tietty aika ja oma hoitaja ohjeistaa tässä asiassa. Vanhemmat voivat halutessaan saattaa lapsen leikkaussaliin ja olla mukana kanyylinlaitossa. Leikkauksen jälkeen lapsi siirretään lasten teho-osastolle. Teho-osastolla vanhempien vierailu on mahdollista klo 9-21.

Vanhempien lasten ollessa kyseessä (esim. luusiirre- tai muut sekundaarileikkaukset) teho-osastohoitoa ei välttämättä tarvita, vaan lapsi siirtyy leikkaussalista heräämöön, josta voinnin salliessa takaisin vuodeosastolle.

Teho-osastoseurannasta lapsi siirtyy yleensä seuraavana päivänä takaisin vuodeosastolle kotiutuakseen sitten, kun suun kautta syöminen onnistuu riittävän hyvin ja kipulääkkeiksi riittävät suun/ peräsuolen kautta annettavat kipulääkkeet. Yleensä sairaalassaoloaika on 2-3 päivää leikkauksen jälkeen. Koko tuon ajan vanhemmat voivat olla ympäri vuorokauden mukana lapsen hoidossa lukuun ottamatta leikkauksen ja heräämön aikaa.

Leikkauksen jälkeen lapsi kutsutaan noin kuukauden kuluttua poliklinikkakäynnille, jolloin hoitavat kirurgit ja halkiohoitaja tapaavat heidät. Samalle päivälle järjestetään tarvittaessa ensimmäinen korvakontrolli.

Suulakihalkiolapsilla korvatorvi ei lihasten poikkeavan kiinnittymisen vuoksi toimi normaalisti. Siitä johtuen välikorvaan tulee alipaine, mikä johtaa välikorvan limakalvon paksuuntumiseen ja sitkeän liman kertymiseen välikorvaan. Tästä käytetään nimitystä sekretorinen välikorvantulehdus eli ”liimakorvatauti”.

Liimakorva huonontaa lapsen kuuloa, mutta ei yleensä aiheuta muita oireita. Tämän vuoksi halkiolasten korvat tarkistetaan rutiinisti aina n. 3-4 kk ikäisenä korvapoliklinikkakäynnillä, tai 2-3 kk ikäisenä huulensulkuleikkauksen yhteydessä. Mikäli välikorvassa todetaan eritettä, tärykalvoihin asennetaan ilmastointiputket. (tympanostomiatuubit). Nämä laitetaan yleisimmin huuli-/suulakihalkio operaation yhteydessä nukutuksessa. Putkien asettaminen ennen suulaen sulkuoperaatiota voi johtaa jatkuvaan, kiusalliseen korvavuotoon.

Ilmastointiputket eivät aiheuta lapselle vaivaa, mutta helpottavat mahdollisten korvatulehdusten hoitoa ja vaikuttavat parantavasti kuuloon. Korvat on suojattava vedeltä ilmastointiputkien aikana. Tavanomaisen pesun/suihkun yhteydessä korviin harvoin menee vettä, joten rutiinisti vesisuojausta ei näissä tilanteissa tarvita, paitsi jos lapsella on taipumus toistuviin korvavuotoihin. Uidessa vesisuojuksen voi toteuttaa esim. sinitarralla, apteekista saatavilla silikonitulpilla tai tarkoitukseen suunnitellulla pannalla.

Korvia seurataan putkien aikana noin 4-6 kk:n välein useimmiten korvalääkärin toimesta. Yleensä noin 7-12 kk kuluttua ilmastointiputket irtoavat itsestään, minkä jälkeen ne tarvittaessa asennetaan uudestaan. Halkion korjauksen jälkeen ja lapsen kasvaessa korvatulehdukset vähenevät ja tavallisesti loppuvat ennen kouluikää.

Ennen suulaen sulkuleikkausta vauvan äännellessä ilmaa menee tavallista enemmän nenään. Leikkauksen jälkeen ääntelyn nenäsointisuus yleensä vähenee, kun nenänielu sulkeutuu paremmin. Suulaen varhainen sulkeminen ehkäisee virheellisten ääntämistapojen kehittymistä.

Puhuessa suulaki yleensä sulkee ilmatien nenään muiden äänteiden, paitsi M-, N- ja NG – äänteiden kohdalla. Mikäli nenänielu ei sulkeudu, lapsen on mahdotonta tuottaa äänteitä, jotka vaativat ilmanpaineen nostamista suussa, kuten K, P, T, R ja S.

Usein halkiolapsen puheenkehitys etenee normaalisti suulaen sulkuleikkauksen jälkeen. Puhe voi aluksi olla epäselvää, mutta on tärkeää että puhuminen hyväksytään virheellisenäkin. Puheenkehitystä voi tukea juttelemalla lapsen kanssa paljon. Mikäli puheenkehitys viivästyy tai puhe on epäselvää, lapselle voidaan aloittaa puheterapia. Oikeisiin ääntämistapoihin ohjaaminen on hyvä suunnitella ja toteuttaa yhteistyössä puheterapeutin kanssa. Osalla halkiolapsista puheterapian tarve voi olla pitkäaikainen.

Joskus suulaki voi sulkuleikkauksen jälkeen jäädä lyhyeksi tai suulaen toiminta voi olla niin heikkoa, ettei nenänielun sulkeutuminen ole mahdollista. Tällöin voidaan harkita puheenparannusleikkausta.

Suulaen leikkaushoidon jälkeen lapsen puheen- ja kielenkehitystä seurataan foniatrian poliklinikalla. Mahdollista nenäsointisuutta voidaan tutkia nasometriatutkimuksen avulla. Tutkimuksen tekee poliklinikan sairaanhoitaja. Tutkimuksessa lapsi toistaa lauseita ja samalla mitataan, kuinka paljon ilmaa tulee nenän kautta.

Puheenparannusleikkausta harkittaessa lapselle yleensä tehdään myös suulaen toiminnan röntgenkuvaus Lastenklinikan röntgenissä. Tutkimuksessa nenäkäytävään laitetaan varjoainetta ja suulaen toimintaa videoidaan lapsen puhuessa.

Halkiolapsilla on tavallista suurempi taipumus liimakorvatautiin. Hyvä korvien hoito onkin erittäin tärkeää, koska liimakorvatauti voi aiheuttaa lievää kuulon heikkenemistä. Kuuloa seurataan foniatrian poliklinikan käyntien yhteydessä yleensä 2, 3 ja 6 vuoden iässä.

Ensimmäiset hampaat puhkeavat lapselle 6-8 kk:n iässä. Maitohampaistossa on 20 hammasta. Maitohampaisto on yleensä valmiina 3 vuoden iässä. Maitohampaat alkavat vaihtua pysyviin hampaisiin 5-6 vuoden iässä. Halkion laajuudesta riippuen sekä maito- että pysyvässä hampaistossa voi esiintyä erilaisia poikkeavuuksia. Hampaan muoto, asento, lukumäärä, kiilteen rakenne ja väri voivat poiketa normaalista.  Joskus halkioalueen hampaan aihe voi puuttua, hampaan kehitys voi olla hidastunut tai halkion kohdalle muodostuneen hampaan kiille on heikosti kehittynyt.

On tärkeää pitää hyvää huolta lapsen maito- ja pysyvästä hampaistosta. Hampaiston hyvä terveys helpottaa mahdollisia myöhemmin tarvittavia hoitoja kuten oikomishoitoa ja mahdollista kirurgista hoitoa.

Hampaiden harjaus aloitetaan heti ensimmäisen maitohampaan puhjettua. Vanhemmat vastaavat lapsen päivittäisestä hampaiden harjauksesta kahdesti vuorokaudessa, kunnes lapsi kykenee itse huolehtimaan hampaidensa harjauksesta.

Joskus pysyville hampaille ei ole tarpeeksi tilaa puhjeta, mikä johtaa hampaiston ahtauteen. Tällöin suuhygienian ylläpitoon täytyy kiinnittää erityistä huomiota.

Hampaiden ulkonäköä pyritään parantamaan mahdollisuuksien mukaan ja lapsen toiveita kuunnellaan. Lopulliset hampaiden ulkonäköön vaikuttavat hoidot tehdään kasvun päätyttyä.

Huuli-suulakihalkioissa vaurio käsittää myös suulaen etuosan ja hammaskaaren. Lapsen ylähammaskaari on tavallista lyhyempi ja  kapeampi mikä aiheuttaa hampaistoon ahtautta, asentovirheitä ja purentahäiriöitä.

Lapselta voi puuttua yksi tai useampia hampaita tai niitä voi joskus olla liikaa. Näistä syistä johtuen lähes kaikki halkiolapset tarvitsevat hampaiston oikomishoitoa 6 – 18 vuoden iässä. Oikojahammas­lääkäri sekä suu-ja leukakirurgi tekevät alustavan tutkimuksen lapsen ollessa 3-vuotias. Tarkempi hoitosuunnitelma laaditaan 6-vuotiaana. Varsinainen oikomishoito aloitetaan 6 – 9 vuoden iässä ja se kestää usein 13 – 16-vuotiaaksi, joskus jopa kauemminkin.

Jos lapsella on hammaskaaren halkio, hampaiden luutuki jää vajaaksi. Tällöin halkiokoh­taan tehdään luunsiirto 8 – 11 vuoden iässä. Toimenpide korjaa myös hammasharjanteella olevan fistelin ja muokkaa liikkuvan hammas­kaaren kiinteäksi sekä parantaa edellytyksiä nenän muodon korjaamiseen.

Purentakyvyn ja ulkonäön parantamiseksi voidaan tarvittaessa tehdä kasvun päätyttyä 18 – 20 vuoden iässä leukojen korjausleikkaus.  Tässä vaiheessa voidaan myös korjata nenän muotoa ja sulkea suulaessa vielä mahdollisesti olevat fistelit.

Mikäli lapselta puuttuu pysyviä hampaita, ne korvataan tarvittaessa kasvun päättymisen jälkeen hammassilloilla tai leukaan istutetuilla keinojuurilla eli implanteilla.

Jos hampaissa on kiillehäiriöitä tai muita vaurioita, nekin korjataan viimeistään tässä vaiheessa, yleensä kuitenkin jo aiemmin.