Kuntoutusohjauksen polku OYS

Kuntoutusohjausprosessi käynnistyy, kun asiakkaalla todetaan tarve kuntoutukseen liittyvien asioiden ohjaukseen ja neuvontaan. Taustalla voi olla toimintakykypulma tai koordinoinnin, verkostotyön ja/tai seurannan tarve. Kuntoutusohjaus voi olla yksittäinen ohjauskäynti, koostua useammasta ohjauskäynnistä tai olla pitkäaikainen asiakkuussuhde.

Asiakkaan toimintakyvyn ongelmat voivat ilmetä

• arjessa selviytymisen ongelmina, esimerkiksi kotona, koulussa tai työelämässä
• koetun toimintakyvyn ja objektiivisten löydösten välisinä ristiriitoina, jolloin tarvitaan yksilöllisen toimintakyvyn ja kokonaistilanteen arvio
• epätietoisuutena eri palveluista ja niiden hakemisesta
• merkittävinä kognitiivisina ongelmina, jotka vaikeuttavat palveluihin hakeutumista.

Kuntoutusohjausta tarvitaan myös, kun asiakkaan tilanne edellyttää

• koordinointia esimerkiksi siirryttäessä hoitopaikasta toiseen, kuten erikoisalalta toiseen, erikoissairaanhoidosta peruspalveluun tai ikäryhmän perusteella lasten kuntoutusohjauksesta aikuisten kuntoutusohjaukseen
• monia eri hallinnonalan palveluita tai asiakkuuksia usealla erikoisalalla, esimerkiksi monisairaat potilaat
• kuntoutumisen seurantaa, jonka kesto sovitaan yksilöllisen tarpeen mukaan
• ammattilaisten välistä konsultointia.

OYSin kuntoutusohjaukseen pääsy edellyttää hoitosuhdetta erikoissairaanhoitoon. Kuntoutusohjauksen tarpeen voi havaita asiakas tai hänen läheisensä, terveys- ja sosiaalitoimen tai kuntoutuksen parissa toimiva työntekijä tai jokin muu asiakkaan asioita hoitava taho. Yhteydenotto tapahtuu kuntoutusohjaajaan yksikössä sovitun käytännön mukaisesti seuraavilla tavoilla:

• lääkärin tai hoitohenkilökunnan lähetteellä
• konsultaatiopyyntönä erityistyöntekijöiltä
• puhelinsoittona
• potilaan digihoitopolun kautta
• muuna yhteydenottona.

Kun yhteydenottopyyntö kuntoutusohjaukseen on käsitelty, asiakkaan tarpeen ja hoitavan tahon käytännön mukaisesti varataan aika kuntoutusohjaukseen. Ajanvarauksesta asiakas saa vahvistuksen joko suullisesti henkilökunnalta, ajanvarauskirjeellä, puhelimitse tai tekstiviestillä.

Kuntoutusohjausprosessi alkaa, kun kuntoutusohjaaja tutustuu keskeisiin asiakastietoihin. Ennen kuntoutusohjaajan tapaamista asiakas toimittaa mahdolliset kuntoutuspalautteet kuntoutusohjaajalle ja täyttää tarvittavat lomakkeet, kuten esitietolomakkeen tai muita kyselylomakkeita. Lomakkeet toimitetaan asiakkaalle joko postitse tai annetaan henkilökohtaisesti.

Toimintakyvyn arvioinnin tavoitteena on saada kokonaiskuva asiakkaan toimintakyvystä ja siinä esiintyvistä ongelmista, mutta myös asiakkaan kuntoutumista ja pärjäämistä tukevista tekijöistä. Asiakkaan kokonaistilanne kartoitetaan laaja-alaisesti ottaen huomioon terveydentilan ja toimintakyvyn lisäksi asiakkaan yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutus. Toimintakyvyn arvioinnissa painottuvat suoriutuminen ja osallistuminen omassa toimintaympäristössä.

Asiakkaan toimintakykyä voivat rajoittaa esimerkiksi

• puuttuvat apuvälineet
• esteellinen ympäristö
• puuttuvat tukimuodot ja palvelut.

Vastaanotolla tapahtuvan toimintakyvyn arvioinnin ohella kuntoutusohjaukselle ominainen työmuoto on asiakkaan toimintaympäristöön jalkautuminen. Toimintakyvyn ja toimintaympäristön muutostarvetta arvioidaan esimerkiksi kotona, päiväkodissa, koulussa tai työpaikalla.

Kuntoutusohjaaja on osa moniammatillista työryhmää, joka arvioi yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa tarvittavia kuntoutus- ja muita palveluita sekä soveltuvia palveluntuottajia.

Kuntoutus- ja palvelusuunnitelmia laadittaessa otetaan huomioon

• toimintakyvyn arvioinnin esiintuomat ongelmat
• asiakkaan vahvuudet ja voimavarat, jotka tukevat hänen kuntoutumistaan ja pärjäämistään
• ympäristötekijöiden vaikutus.

Kuntoutusohjauksen työmuotoja ovat

• ohjauskeskustelu
• haastattelu
• havainnointi
• ryhmänohjaus
• toiminnalliset työmuodot
• verkostoyhteistyö.

Asiakkaan toimintakyvyn, kuntoutus- ja palvelutarpeen arvioinnissa on tärkeä saada mukaan myös asiakkaan oma arvio toimintakyvystään ja elämänlaadustaan. Tällöin voidaan käyttää apuna erilaisia toimintakyvyn itsearviointimittareita ja elämänlaatumittareita.

Toimintakyvyn arviointiin voi sisältyä apuvälinetarpeen arviointi, joka käynnistää tarvittaessa apuvälineprosessin. Prosessin tavoitteena on asiakkaan toimintakyvyn tukeminen tarkoituksenmukaisilla apuvälineillä.

Kuntoutusohjaus voi olla ohjausta ja neuvontaa tilanteeseen sopivista kuntoutus-, sosiaali- ja terveyspalveluista ja etuuksista, sekä tietoa kuntoutumisprosessin etenemisestä ja palvelujen oikea-aikaisesta käyttämisestä. Työmenetelminä ovat:

1) Yksilökohtaiset työmenetelmät

Kuntoutusohjaaja tapaa asiakkaita ja/tai läheisiä kuntoutusohjaajan vastaanotolla tai asiakkaan omassa toimintaympäristössä, kuten kotona, päivähoidossa, koulussa ja työpaikalla.

2) Kuntoutuksen koordinointi

Kuntoutusohjaaja toimii kuntoutuksen koordinoijana eri toimijoiden, moniammatillisen työryhmän ja organisaatioiden välillä, millä varmistetaan kuntoutuksen oikea-aikainen toteutuminen. Koordinoinnin tarvetta on esimerkiksi nivel- ja siirtymävaiheessa sekä monisairaan prosessissa.

Koordinoinnin tarve on yksilöllinen, ja siinä huomioidaan asiakkaan

• voimavarat
• läheisten osallistuminen asiakkaan arkeen
• toimintaympäristö, jossa asiakas toimii.

3) Moniammatillinen ja monialainen verkostoyhteistyö

Verkostotyössä hyödynnetään asiakkaan ja eri toimijoiden asiantuntemusta kuntoutumisen tavoitteiden asettamisessa ja saavuttamisessa. Verkostotyössä asiakas on keskiössä ja työnjako eri toimijoiden välillä on tarkoituksenmukaista. Verkostotyö voi toteutua kasvokkain tai etäyhteydellä. Yhteistyötahoja ovat esimerkiksi koulu, päivähoito tai työpaikka, vakuutusyhtiöt, Kela, yksityiset palveluntuottajat ja kolmas sektori.

Kuntoutusohjaus tukee sairauden tai vamman kanssa elämistä. Tuki voi kohdistua elämän eri vaiheisiin, kuten varhaiskasvatukseen, koulunkäyntiin, opiskeluun, ammatinvalintaan ja työelämään. Tavoitteena on turvata asiakkaan kuntoutus- ja kuntoutumisprosessin tarkoituksenmukainen ja oikea-aikainen eteneminen. Tavoitteena on myös vahvistaa asiakkaan kykyä suoriutua arkielämässään ja tukea hänen osallisuuttaan omassa toimintaympäristössä. Ohjaus ja neuvonta voivat kohdentua yksilöön, ryhmään, toimintaan tai ympäristöön. Tuen muotoja ovat muun muassa

1) Psykososiaalinen tuki kuntoutumisprosessin edistämisessä

Kuntoutusohjaaja kannustaa ja motivoi asiakasta sairauden tai vamman vuoksi muuttuneessa elämäntilanteessa, joka usein vaatii uusien toiminta- ja ajattelutapojen sekä selviytymiskeinojen opettelua. Työskentelyssä on huomioitava asiakkaan voimavarat ja resurssit sekä asiakkaan valmius muutokseen.

2) Ohjauskeskustelut kuntoutuksen tavoitteiden asettamiseksi

Ohjauskeskustelussa luodaan yhteinen näkemys ja ymmärrys asiakkaan nykytilanteesta. Tavoitteena on auttaa tunnistamaan asiakkaan ongelmatilanteita, tiedostaa omaa toimintaa ja tunnistaa muutoksen tarvetta. Ohjauskeskustelussa tilanteen selvittäminen laajentaa asiakkaan näkökulmaa ja tuo esille vaihtoehtoisia ratkaisumalleja.

3) Kuntoutus- ja muiden suunnitelmien laatiminen

Kuntoutussuunnitelma laaditaan yhteistyössä asiakkaan ja eri toimijoiden kanssa. Ammattilainen on asiantuntija eri toimintavaihtoehtojen arvioinnissa. Kuntoutussuunnitelma sisältää lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteet ja niiden etenemissuunnitelman. Tavoitteiden pitää olla

• yksilöllisiä
• mitattavissa olevia
• saavutettavissa olevia
• realistisia ja merkityksellisiä
• mahdollisia aikatauluttaa.

Kuntoutussuunnitelmassa sovitaan myös asiakkaan kuntoutumisen tavoitteiden arviointi ja seuranta. Kuntoutusohjaaja ohjaa ja auttaa myös tarvittaessa asiakasta erilaisten palvelujen hakemisessa.

4) Ensitietopäivät ja sopeutumisvalmennus

Kuntoutusohjaaja vastaa ensitietotilaisuuksien järjestämisestä ja tiedottamisesta sekä tekee tilaisuuksiin liittyviä esivalmisteluja ja/tai toimii tilaisuuksissa luennoitsijana ja työntekijänä.

OYS.fi Sopeutumisvalmennus